لدى المحكمة الشرعية الموقرة في باقة الغربية ملف رقم ______
(وصاية)
المستدعي: __________
هوية رقم ________، من ______
بواسطة وكيله المحامي رياض أبو فول
باقة الغربية 30100
هاتف 6384725-04، فاكس 6384856-04
المستدعى لأجله: _______ حامل هوية رقم _______ من ______
تعيين وصي
المستدعي هو ابن المستدعى لأجله المسن الذي هو من مواليد _____ ويبلغ من العمر 80 عاما ويعاني من إعاقات وبحاجة إلى من يدير أموره الحياتية.
مرفق شهادة طبية من طبيب العائلة (סיכום מידע רפואי) موسومة بالحرف “أ”، وفي أعلى الصفحة الثانية من هذا المرفق يشهد الطبيب بأن المستدعى لأجله “סיעודי מרותק למיטה, ______ וזקוק לעזרה בכל הפעולות הבסיסיות”. وفي قائمة المشاكل الطبية في الصفحة الأولى يكفي أن نشير للمشاكل التالية: السكري (diabetes)، جلطة (CVA)، ___________، إضافة لباقي القائمة الطويلة من المشاكل التي يعاني منها المستدعى لأجله.
مرفق شهادة طبية (שאלון מידע רפואי-סעודי) من الممرضة موسومة بالحرف “ب”، وفي باب تقييم وضع المريض (הערכת מצב תפקודי של החולה) شهدت بأن المستدعى لأجله قعيد الفراش وانه بحاجة للمساعدة في الأكل واللباس والاستحمام، وانه لا يستطيع الكلام ولا يعرف المكان والزمان، وانه في حالة اكتئاب، وأشياء أخرى: _____________________
يلتمس المستدعي القادر والأمين تعيينه وصيا شرعيا وقانونيا على أبيه _________ حامل هوية رقم ________ المذكور، ومتكلما مرعيا باسمه لدى الدوائر الرسمية وغير الرسمية، وأن تشمل الوصاية الإذن للوصي بقبض ما يعود للموصى عليه من مؤسسة التامين الوطني، وذلك باتفاق أبناء وبنات المستدعى لأجله – مرفق تصريح بذلك + صورة من هوية المستدعى لأجله.
__________________________
المحامي رياض أبو فول
وكيل المستدعي
